漢方ご相談予約フォームの説明
むらせ薬局の「漢方ご相談予約フォーム」は、ご来店時の問診をできるだけ正確、スムーズに行わせていただくためのものです。
。下記の各項目をご確認いただき、記載してください。内容を精査させて頂き、後日お電話またはメールにてご返答さしあげます。


記載後、一番下にある「送信」ボタンを押してください。確認画面は表示されませんので、あらかじめご入力内容に間違いがないことをご確認の上、送信ください。


メールアドレスは半角でご入力ください。メールアドレスに誤りがあると確認の自動配信メールをお届けできませんのでご注意ください。また、内容によってはご返信ができない場合もございますので、あらかじめご了承の程よろしくお願いいたします。


なお、個人情報保護方針を必ず熟読の上、フォームをご利用ください。>プライバシーポリシー お読みください

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    【必須事項3症状など】
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    【必須】残り文字数200文字

    【補足】お薬手帳 医院等で渡された処方についての用紙  検査データがございましたら、当日むらせ薬局にお持ちください。

    確認画面は表示されません。入力内容をよくご確認の上送信ボタンを押してください。